儿童便血的鉴别诊断

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便血

血液由消化道自肛门排出，无论大便带血或全为血便，色鲜红、暗红或呈柏油样（tarrystool），均称为便血（hematochezia）。便血更多提示下消化道出血，尤其结肠和直肠的出血。便血伴呕血是上消化道出血的表现，粪便的颜色取决于出血位置的高低、出血量的多少及在肠道停留的时间。上消化道出血多为黑便（melena），若出血量多且排出快，亦可呈暗红或鲜红色。下消化道出血多为鲜红色或暗红色，若在肠道停留较久，亦可转为黑便。柏油样黑便提示出血量在60ml以上。便血者可无呕血，呕血者多有便血。

一、便血的可能病因（一）肠道炎症及溃疡

伤寒、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、肠结核、全身严重感染等情况下，由于病原体及毒素作用于肠壁，致炎症和（或）溃疡，毛细血管通透性增加，或溃疡侵蚀血管而引起便血。

（二）肠道血液循环障碍

肠套叠、肠重复畸形等肠道梗阻时及肠系膜动脉栓塞常在短时间内发生肠道血液循环障碍，造成组织缺血、坏死致出血。局部静脉淤滞和下痔静脉曲张，可因门静脉压力增加，过度坠胀或外界压力等引起破裂出血。

（三）胃肠道黏膜损伤

消化道异物、内镜检查、坚硬大便、肛裂，新生儿测肛温时的损伤均可因损伤血管而致便血。

（四）毛细血管通透性增加

胃肠道感染、中毒、缺氧等均可引起毛细血管的通透性改变而致消化道出血。毛细血管的病变，如维生素C缺乏、遗传性毛细血管扩张症也可出现便血。

（五）出血、凝血功能障碍

如新生儿出血症。

二、诊断（一）病史和体检

详细询问病史和全面体格检查，对便血的诊断和鉴别诊断有重要意义。应注意以下几点。

1．在确定为便血前

应仔细检查是否为口腔、鼻咽、支气管及肺等部位的出血被吞咽后所引起的黑便，以及排除某些药物、食物所致的血样或黑色大便。

2．新生儿吞入母血

分娩过程中吞入母血或因母亲乳头裂口出血，于吸吮时吞下，大便中或呕吐物中可有血迹。鉴别新生儿血与母血的方法是依据胎儿血红蛋白具抗碱性的原理。

3．便血量及颜色

少量便血且呈鲜红色，多是肛门、直肠、乙状结肠或降结肠疾病（如肛裂、息肉、痔等）出血，也见于肠套叠等。大量便血，呈暗红色或黑色，多为急性出血性坏死性肠炎、肠伤寒或上消化道等出血。

4．便血与排便的关系

血在大便后滴下，与粪便不相混杂多见于内痔、肛裂，也见于直肠息肉、直肠癌等。粪便呈脓血样或血便带脓性黏液，应注意痢疾、血吸虫病、肠结核、慢性结肠炎等。

5．其他伴随症状

便血伴剧烈腹痛甚至休克者，应注意肠系膜血管阻塞、出血性坏死性肠炎、肠套叠等；便血伴腹部包块应注意肠套叠、肿瘤等；便血伴身体其他部位出血多见于血液系统疾病、急性严重感染、DIC、维生素C缺乏症等，便血伴发热及全身中毒症者多系急性感染。原因未明的便血必须进行肛门检查或直肠指诊，有助于发现肛裂、直肠息肉、痔、肠套叠及癌肿等。

（二）实验室检查

首先肉眼观察粪便的颜色、血量，是否带黏液或脓液，血液附于粪便表面或与粪便混匀。粪便镜检可发现肠道炎症的病理成分，有助于感染的诊断，也可发现寄生虫卵与某些寄生虫（如阿米巴原虫）。血便于镜检下无红细胞，应作潜血试验。外周血血红蛋白和红细胞计数有助于了解失血的程度。疑为出、凝血障碍性疾病可进行相关出、凝血功能检查。根据需要做粪便培养、血吸虫毛蚴孵化、免疫学检查如血清环卵沉淀试验与冻干红细胞间接血凝试验，肥达反应等。

（三）特殊检查

直肠镜、乙状结肠镜检查能直接窥视直肠及乙状结肠的病变情况，如内痔、息肉、溃疡、肿瘤等，并可取内容物作镜检和活体组织检查。纤维结肠镜可观察到深部结肠的病变。胃肠钡餐照片及钡盐灌肠造影检查，对胃肠道溃疡、憩室、息肉、肿瘤的诊断有帮助。选择性腹腔动脉造影或放射性核素血管示踪红细胞有助于原因不明的消化道出血及出血部位的诊断。必要时做胃镜检查除外上消化道出血。

三、鉴别诊断（一）肛裂

肛裂(analfistula)多位于肛管后中线，为肛管感染性溃疡。肛裂是儿童便血中常见的原因。儿童可因蛲虫感染引起肛周瘙痒，抓破感染而形成。典型临床表现是排便时和排便后的肛门疼痛，伴有便血。疼痛常剧烈难忍，持续数小时。出血于排便时或紧接排便后出现，量少，色鲜红，呈丝状覆盖于粪便表面。检查时轻轻牵开肛门皮肤或让患者用力使肛管外翻，即可见溃疡的下端或全部。

（二）痔

内痔(hemorrhoid)和混合痔以便血为其主要症状。本病在儿童较少见，尤其婴幼儿罕见。常在排便时或便后滴出鲜血，血量有数至数十毫升，与粪便不相混。单纯性痔并无疼痛，如因局部擦伤、糜烂、继发感染或痔嵌顿可伴肛门疼痛、瘙痒等。

（三）肛管直肠损伤

便秘患者，粪便过于坚硬，或进行直肠内镜检操作不仔细等均可擦破肛管直肠黏膜，引起少量便血，色鲜红，覆盖于粪便表面。损伤一般愈合快、出血不久自止。直肠和乙状结肠活检时亦可致出血，色鲜红，有时量较多。

（四）直肠息肉

直肠息肉在小儿很常见。大多发生于直肠和结肠后壁，一般为单个，少数为多个。主要症状是便血，色鲜红，量不多，不与粪便相混。便血多为间歇性。如息肉继发感染，可有脓血样腹泻，易与痢疾和慢性结肠炎相混淆。但仔细观察息肉患儿的大便，可发现成形的粪便一侧有息肉摩擦形成的凹陷痕迹。直肠指诊可触及圆形或卵圆形的有蒂小肿物，光滑质软，可移动。部分为扁平状息肉。直肠或乙状结肠镜检查可明确诊断，可发现位置较高的息肉，并可直接观察其形态与数量。

（五）结肠息肉病

结肠息肉病临床少见。为直肠和结肠多发性腺瘤样和小乳头样息肉。表现为腹泻、粪便带鲜血和黏液，可发生大出血。长期反复出血可引起贫血。该病有家族遗传性，并具高度恶变倾向。钡剂灌肠X线检查及直肠、乙状结肠镜检有助于确诊。

（六）急性出血性坏死性肠炎

急性出血性坏死性肠炎多发生于儿童期。主要表现为腹痛、腹泻、血便、发热及感染中毒征，常伴呕吐。粪便多呈暗红色，腥臭，出血量可相当多。腹部胀，有较广泛压痛。部分病例早期无明显血便（详见第五章第六节）。

（七）肠套叠

肠套叠常发生于2岁以下小儿，尤其多见于4～10个月的婴儿。多为近端肠管套入远端肠管，根据肠管套入的部位不同分为不同的类型，大多数为回盲型和回结型。本病起病常为突然发作的肠绞痛，阵发性哭闹不安，拒食，脸色苍白。可于起病数小时后开始便血，多为小量果酱样便或血性黏液便，少数为黑红色血水或大量鲜血便，常伴呕吐，早期为奶汁，晚期呕吐胆汁。仔细检查腹部，多数可发现右上腹季肋下腊肠样包块，也有的患儿包块不明显者，有时腹部扪诊和直肠指诊双合诊可触到包块。腹部B超检查套叠处横断图像可见同心圆征，纵断面可见套筒征图像，有助诊断。

（八）肠结核

肠结核多见于较大儿童，好发于回盲部。小儿肠结核多为溃疡型，可有便血。肠结核病变部位常伴闭塞性动脉内膜炎，故一般血便少见。当结核病变侵蚀大血管时可发生大量便血。

（九）回肠远端憩室炎或溃疡

回肠远端憩室（梅克尔憩室）患者大多无症状。如并发急性憩室炎或溃疡，可发生消化道出血。如憩室含迷走胃黏膜，亦可产生消化性溃疡并出血。憩室出血以2岁以下小儿多见，一般无前驱症状，突然较大量便血，无黏液。初为黑便，以后为鲜血，严重者可伴休克。由急性憩室炎所致者，可出现类似急性阑尾炎的表现。

X线造影、纤维结肠镜有助于检查憩室，但对憩室所致出血无诊断价值。肠系膜上动脉造影及放射性核素示踪红细胞两项检查均有助于梅克尔憩室伴出血的诊断。

（十）黑色素斑-胃肠息肉病

黑色素斑-胃肠息肉病（Peutz-Jeghers综合征）特征为皮肤黏膜黑色素斑，胃肠道多发性息肉，有明显家族遗传性。国内已有几组报道。色素斑一般出生时即有，多于儿童期发生。主要分布于面部，口腔周围，也可见于四肢、胸部等，呈圆形、椭圆形或不规则形，约1～5mm大小，不高出皮肤，无毛发及血管。息肉为多发性，可波及整个胃肠道，以小肠为主，可并发肠梗阻、肠套叠和消化道出血。以便血为主，出血轻重不等，量多时可致严重贫血。部分病例可发生癌变。X线造影、钡盐灌肠及小儿纤维结肠镜检查可显示多发性胃肠道息肉征象。

（十一）肠重复畸形

肠重复畸形多发生于回肠及回盲部。症状可开始于任何年龄，较多见于1岁内的婴儿。可出现肠梗阻或消化道出血，也可发生肠穿孔并腹膜炎。出血可为少量便血，也可有反复严重便血。有时可扪及腹部肿物。X线造影或钡盐灌肠有助于诊断。

（十二）小肠血管瘤

小肠血管瘤主要表现为肠道出血或肠梗阻。可大量便血，但大多为长期小量便血，伴贫血症状。如患者长期小细胞低色素性贫血，在排除钩虫病及营养性贫血后应考虑本病。肠系膜上动脉造影并放射性核素示踪红细胞检查对诊断有帮助。

（十三）小肠肿瘤

少见，小儿以小肠恶性淋巴瘤稍多见。临床表现为部分性或完全性肠梗阻及便血。一般出血量不多。伴腹胀、腹痛、体重减轻，食欲减退及腹部肿块。X线造影检查有时能发现肿瘤，小儿纤维结肠镜检查有助确诊。

（十四）肠系膜动脉栓塞

小儿罕见。风湿性心瓣膜病、心房纤颤、先天性心血管病合并感染性心血管内膜炎等可形成血栓或赘生物，脱落后可栓塞肠系膜动脉。表现为突发性持续性剧烈腹痛，阵发加剧，可牵扯至背部，常伴频繁呕吐、腹胀，大便为暗色血性液体，腹部压痛，肠鸣音减弱至消失。全身情况常迅速恶化，出现周围循环衰竭。腹腔诊断性穿刺有助于本病诊断，如抽出液体为浆液血性，而临床病象又能排除其他急性腹痛疾患，则诊断的意义很大。

（十五）伤寒、副伤寒

伤寒、副伤寒并发肠出血多发生于病程第2周末及第3周，以五岁以上儿童多见。出血前常有脉搏加快及腹泻、腹痛。便血量多，色暗红呈稀红豆汤样。逍遥型伤寒表现为突然便血而无其他临床征象时易误诊。儿童普遍接种预防疫苗后该病已少见。

（十六）新生儿出血症

新生儿出血症多发生于生后2～5天，早产儿起病可延至生后2周。是由于维生素K缺乏导致Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ等凝血因子活性降低所致的出血性疾病。病程常为自限性。可出现呕血、便血，皮肤瘀斑等。

（十七）钩端螺旋体病

黄疸出血型钩端螺旋体病，以黄疸和出血为主要表现。消化道出血则可引起呕血和便血，同时有皮肤和其他部位的出血现象。

（十八）流行性出血热

流行性出血热是一种自然疫源性疾病，病原体为流行性出血热病毒，鼠类为主要的传染源，有一定的流行地区和季节。起病急骤，发热，面红如酒醉状，头痛，眼眶痛，腰背痛，全身出血倾向，重者有休克和急性肾衰竭。消化道出血可呕血或便血。

（十九）遗传性出血性毛细血管扩张症

遗传性出血性毛细血管扩张症是遗传性的血管壁结构异常所致的出血性疾病。由于小血管、毛细血管壁变薄，缺乏结缔组织支撑，使局部毛细血管扭曲、扩张、变形，而导致出血。多发生在鼻、口腔黏膜、面、唇、手掌、腿部等部位的皮肤和胃肠道，或内脏器官。多表现为鼻出血、牙龈、或舌部出血，也可呕血、便血。如发生内脏大量出血时有生命危险。皮肤、黏膜可见红色针尖样红点，红斑，或斑片状或毛细血管瘤样病损，内镜检查可发现胃肠毛细血管病变。本病有家族史，呈常染色体显性遗传。

四、治疗（一）病因治疗

针对病因进行处理，多能治愈便血。如新生儿出血症，一般使用维生素K1治疗即有显著疗效，严重者可使用凝血酶原复合物。肠道感染性疾病使用有效抗感染药物后便血常迅速消失。全身感染性疾病所致便血，应在综合疗法的基础上进行。

（二）对症治疗

对症处理原则与呕血同。

（三）外科治疗

直肠息肉大多可在结肠镜检下行息肉摘除。结肠和小肠多发性息肉，长期大量便血时，可剖腹探查，切除息肉较集中的肠段，以止血和防止恶变。肠套叠如不能空气复位或时间超过48小时应手术治疗。回肠远端憩室和肠重复畸形伴出血可行局部肠切除。

图文改编自：

《儿科症状鉴别诊断学》（第3版）

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