僵硬的手和痉挛的手3

多发性关节扩张挛缩

背部皮肤采用纵向切口。矢状带帽纤维远端回缩，背囊横断。当关节被动弯曲时，可以注意到紧绷的副韧带不能通过掌骨头掌侧的髁突。在这种情况下，有必要在其附着于掌骨头的近端切断侧支韧带。可能有必要将钝性解剖刀插入掌板背侧袋内，以解除掌板粘连。如果遇到跳跃现象，则采用与PIP关节类似的方式进行处理。图21.11（A）定制手掌基夜间近端指间（PIP）延长夹板。（B）关节千斤顶夹板。（C）金属丝泡沫管延长夹板。图21.12屈曲带可以逐步收紧手和手指周围，以治疗近端指间关节伸展挛缩。

术后护理

肢体抬高可减少术后水肿。术后第一周使用夹板可保持关节位置的恢复。此后，开始积极动员。术后数周至数月内，每日使用夹板和连续夜间夹板有助于降低复发风险。持续被动运动（CPM）可能是维持关节运动的一种有用的方式，但它不是维持主动运动和肌腱滑动和偏移的附属结构。

结果、预后和并发症

96%的病例在手术松解后出现完全伸展的膝关节屈曲挛缩。尽管有充分的松解和良好的术后处理，畸形仍经常复发，但并非完全复发。Dupuytren挛缩患者PIP关节屈曲挛缩松解术后，有报道称重度挛缩患者术前平均78°复发，术后平均复发36°。严重的PIP屈曲挛缩，虽然畸形可以改善，但很少能恢复正常的伸展。图21.13（A）致近端指间屈曲挛缩。（B，C）PIP软组织横向松解术，在计划中包括一个乔希转位皮瓣。（D）软组织松解，皮瓣转位。（E）小鱼际全厚皮片移植修复手指尺侧皮瓣嵌顿及供者缺损。手术松解时可能发生神经血管损伤。然而，即使手指的神经血管结构没有受到剧烈的损伤，手指的缺血也可能是由于手指之前长时间弯曲时的神经血管过度拉伸造成的。皮瓣可能薄而缺血，术后出现坏死。坏死的皮瓣可能会使肌腱及其鞘暴露在外，有干燥的危险，需要进行二次软组织重建。皮瓣边缘坏死也可能导致二次伤口愈合和不良疤痕与复发的挛缩。过度和不正当的尝试释放掌侧板、副侧支韧带和侧支韧带，以及在治疗PIP关节屈曲挛缩时使用过多的被动伸展力，可能导致关节半脱位而过度伸展。这会导致严重的术后问题，手指必须保持在弯曲的位置，直到有足够的疤痕愈合撕裂的韧带。当近节指骨从弯曲位置完全伸展时，由于在完全伸展的关节表面施加了过大的压力，软骨坏死可能在近节指骨的远端发生。如果用克氏针暂时固定延长的PIP关节以保持挛缩松解，则神经血管过度缺血和软骨坏死的风险可能会增加。如果使用位置不当的关节千斤顶夹板对指尖施加过大的压力，则倾角关节的过度伸展力可能会导致倾斜关节出现医源性功能问题。指尖感觉异常，屈伸僵硬，交感神经反射性营养不良是挛缩松解的潜在并发症。

次要程序

功能受损的PIP关节屈曲挛缩复发可能需要在PIP关节处截肢或在PIP关节融合术处缩短骨，并在更有利的位置融合。这两种选择中的任何一种都可以考虑在一级治疗病人谁是太虚弱，接受任何其他手术治疗，或病人缺乏成功的术后管理所需的动力。烟瘾大且PIP关节长期严重屈曲挛缩（超过70°）的患者也可能最好采用PIP关节离断截肢或融合。脑瘫患者的痉挛手诊断/患者介绍术后管理的必要组成部分。已经使用了许多药物，其中一些药物有明显的不良反应。最常用的是肌肉内注射A型肉毒毒素和鞘内注射巴氯芬。肉毒杆菌毒素注射放松肌肉，然后可能对夹板和拉伸反应。脑瘫的治疗需要准确评估临床问题、非手术方式以及手术治疗。整体上肢功能按九级家庭活动量表进行分类（表21.1）。手术治疗已被证明可以改善功能水平的肢体功能。病人选择外科技术上肢典型的痉挛姿势包括肩关节内旋、肘关节屈曲、前臂旋前、腕屈尺偏、拇指在掌、握拳（图21.14）。术前需要对痉挛模式进行彻底的分析，并评估可能需要解除的关节挛缩。被动运动范围的评估必须缓慢进行，以克服肌肉痉挛。关节挛缩是通过评估特定肌肉来评估的。因此，在没有关节挛缩的情况下，将腕关节置于屈曲位置将允许手指被动伸展。术前评估和术后治疗应以患者年龄为重点，患儿年龄应在6、7岁以上。麻痹的类型很重要，可能是痉挛性、共济失调或舞蹈性关节炎。最后是肌腱转移的禁忌症。对于手足类患者的手术通常只涉及通过诸如拇指的MP关节这样的融合来稳定关节。从外科手术中获益最多的病人通常有痉挛性偏瘫。敏感性差的手不太可能在整形手术后使用。有些人认为，如果考虑手术，智商70是可取的，但另一些人认为智力不那么重要。

非手术治疗

痉挛的肌肉需要通过延长来放松或减弱，以纠正关节周围的肌肉不平衡。在腕部，桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌和尺侧腕伸肌的意志控制较差，桡侧腕屈肌（FCR）和尺侧腕屈肌（FCU）痉挛性过度牵拉。下一步评估哪些肌肉无力或运动控制能力差。这些松弛的肌肉需要通过肌腱转移来增强。最后，评估哪些肌肉可以转移。那些在良好的自愿控制下是最好的肌腱转移，虽然转移痉挛的肌肉可能会削弱被抑制的一侧，并利用它来加强不平衡关节较弱的一侧。严重的关节挛缩或关节不稳定可能需要关节融合。非手术方式包括夹板、作业疗法和药物干预。夹板可以帮助防止关节挛缩。这需要患者和护理人员的高度依从性。也可能是50°）需要注意二头肌、肱骨，可能还有肱桡肌。肘前软组织缺乏在松解后可能变得明显，需要Z形成形术甚至皮瓣（图21.15）。如果肱桡肌需要松解，可以在远端进行，肌肉进入肘前窝覆盖伤口，并在其上植皮。图21.14典型的上肢痉挛性偏瘫姿势表现为肩关节内旋、肘关节屈曲、前臂旋前、腕屈尺偏、拇指在掌、握拳畸形。按畸形类型的外科治疗选择

肩

肩关节手术很少有指征。有时，可能需要通过三角胸肌入路行胸大肌Z-延长和肩胛下Z-延长（或通过切开肌或肩胛骨后退进行简单分割，以保持肩胛下完整性）可能是必要的。对于紧密内收挛缩，可能会出现软组织缺损，需要皮瓣重建（尽管在创伤性痉挛或中风后脑损伤后可能发生的肩部内收挛缩更常见）。背阔肌和大圆肌主要转移到肱骨大结节处的肱骨后外侧很少需要，因为肱骨外旋转截骨术也是如此。

肘部

轻度屈曲挛缩可以通过必要的外科手术来改善，这些手术直接针对前臂和腕关节屈曲（屈肌-旋前肌滑动；或屈肌腱膜松解（FAR））来改善。解除纤维性拉塞特肌，二头肌肌腱Z延长。如果残余不可接受的挛缩仍然存在，则肱骨（肌内切开纤维间隔使其变弱）和肱桡肌（近端或远端）逐步松解。较轻的屈曲挛缩可以通过部分二头肌肌腱延长术（一系列的肌腱横向台阶切口）来治疗。二头肌保持力量比这个更好。术后肘关节伸直夹板固定4周，然后进行活动度递增和间歇性伸展夹板固定。前臂旋前这种畸形分为四类：第一组：主动旋后位超过中性第二组：主动旋后小于中性第三组：无主动旋后；自由-被动旋后，但有主动旋前圆肌第四组：无主动旋后位；紧密被动旋后位。在孤立治疗前臂旋前畸形时，建议：Ⅰ组不手术；Ⅱ组旋前方肌松解有无FAR；Ⅲ组旋前圆肌松解，第四组为旋前方肌松解术，FAR包括从屈旋肌块上切除一条2厘米长的横筋膜条，并切开所有筋膜间隔。这样可以使肌肉纤维被拉伸，从而在不切断肌腱的情况下释放静态挛缩。旋前圆肌重建术包括用骨膜远端袖套取下远端插入物，然后通过骨间膜窗重新定位，并用缝线固定器重新连接到桡骨背侧。或者，进行旋前圆肌远端插入的Z-腱切开术，围绕桡骨桡骨侧重新布置远端节段，并重新连接两端。然而，通常前臂旋前畸形不能与手腕和手指屈曲畸形断章取义。绿色旋前肌转移术通常能显著改善前臂屈伸的问题。

屈腕

重要的是要注意指屈肌的紧绷程度。通过测量Volkmann角（图21.16）可以量化指屈肌紧绷度。手腕弯曲，手指保持伸展。手腕然后被动地伸展尽可能多的同时保持手指伸展。在没有屈肌腱紧绷的情况下，完全伸展手腕可以完成。手指屈肌挛缩，手腕不能伸直到中立。随着手指的伸展，手腕的伸展，人们可以评估选择性的手指痉挛。当PIP关节伸展受限时，怀疑指浅屈肌（FDS）痉挛（也可能存在指深屈肌（FDP）痉挛）。如果完整的PIP关节延长是可能的，但倾角关节不延伸，FDP痉挛存在。图21.15（A）肘关节屈曲挛缩松解常导致肘前软组织缺损。（B，C）移位筋膜皮瓣将覆盖肘部前窝暴露的重要结构，然后前臂近端肌肉的供体缺损可以用中厚皮片替代。（D）完成最终弯头延伸。Zancoli对主动手指和手腕伸展的分类是有帮助的（表21.2）。对于腕关节活动性伸展、腕关节痉挛性屈曲、手指屈肌无明显紧绷的患者，可能需要进行远端手术，同时进行部分FCU延长、FCRZ延长和掌长肌松解。相比之下，手指弯曲，但手腕屈肌痉挛相对较少的患者，可能会受益于手指屈肌的部分延长。如果手指只能在手腕适度弯曲的情况下伸展，那么就可以进行手腕屈肌放松和额外的手指屈肌部分长度拉伸。然而，屈肌旋前肌幻灯片将解决手腕和手指同时屈曲和前臂旋前畸形（图21.17和视频21.1）。图21.16指屈肌肌腱紧绷的Volkmann测试。当手腕伸直小于中性（Volkmannsangle）时，就需要进行外科手术。只有在急性屈肌痉挛解除后，才有可能准确评估是否有活动的腕关节伸展。这可以通过ECU传输到ECRB或brachiora-dialis传输来解决。另外，作者发现在屈肌旋前肌滑脱形成几个月后，FCU可以转移（并且有足够的力量）。这可以通过消除同时屈腕的习惯性抓握模式来大大提高抓握力。术后用夹板固定手指、手腕和肘部4周，再继续用腕部夹板固定6周，夜间用夹板固定手指。腕关节融合术通过近侧行腕关节切除术（PRC）和使用那些被切除的腕骨进行移植，是为非常严重的腕关节屈曲挛缩（通常是非功能性手）保留的。中华人民共和国完成的缩短可以减少手指屈肌缩短的需要。手腕和手指屈曲畸形的矫正可能会揭开手部固有的紧绷感。同时的鱼际肌松解可以通过鱼际曲线进行（避免正中运动神经分支），但作者更倾向于在以后的日子里解决手指天鹅颈畸形。

拇指

House描述的畸形和Tonkin等人修正的畸形是一个有用的分类（表21.3）。如果畸形是内收而没有MP或IP关节畸形，则拇内收肌松解术与第一次网间隙Z成形术同时进行。也可能需要松解背筋膜，甚至是第一次骨间背侧松解。如果拇指内收紧密，伴有MP关节屈曲（IP关节无明显畸形），也可通过同一切口松解拇短屈肌。如果MP和IP关节同时弯曲拇指内收，则通过单独的切口增加拇长屈肌（FPL）延长，形成部分延长或Z延长（对于更严重的IP关节弯曲）。图21.17屈肌旋前肌滑动是一个广泛的过程，包括识别前臂的所有神经血管结构，并释放肌肉来源，以便远端滑动。（A）手腕和手指挛缩。（B）肌肉源释放。（C）肌肉推进。（D）鱼际固有释放。（E）被动校正完成。对于没有足够拮抗力量的患者，需要肌腱转移来增强这些先前描述的释放。必须评估拇指外展功能。如果拇长伸肌（EPL）功能正常且外展无力，重新选择EPL路径是有帮助的。在IP关节近端切断EPL，修复伸肌机制，近端通过第一背侧室重新连接到伸肌机制的桡侧，从而改变其矢量方向或进入近端指骨。如果存在MP关节过度伸展，则将重新布线的EPL插入远端掌骨的桡侧。如果没有EPL功能，可以进行肱桡肌到拇长展肌的转移。如果MP关节过度伸展不稳，则必须进行掌侧腱鞘炎或关节囊融合术或MP关节融合术。

手指天鹅颈畸形

如有轻微畸形，继发于内在痉挛，可使用外源性银环夹板，或进行内肌滑动（图21.18）。伴有拇指内收肌痉挛，如果暂时性尺神经阻滞对拇指掌侧畸形和固有手指痉挛均有良好影响，则有时可考虑在Guyon管内切除尺侧运动神经。对于更严重的PIP关节不稳，固定在近端指骨的FDS远端滑动腱鞘炎效果良好（图21.19）。图21.18（A）近端松解后残留天鹅颈畸形和内在肌肉挛缩的患者。（B）骨间肌滑动。（C，D）手指弯曲和伸展的最终能力。有MP关节屈曲和PIP关节过度伸展。Bunnell试验将进一步证实内在痉挛。在主动伸指时出现天鹅颈畸形和MP关节完全伸展的患者，其畸形是指长伸肌过度牵拉所致。前者的外科治疗是通过手掌横切口和部分延长腰、掌侧和骨间背侧，尽可能避免第一背侧骨间，以减少捏力减弱的风险。另一方面，指总伸肌过度牵拉，是通过中央滑动肌腱切断术治疗近端约1厘米。如果掌侧钢板非常松弛或被描述为天鹅颈畸形的唯一治疗方法，则可能需要同时进行PIP关节掌腱鞘炎。这可以通过使用FDS肌腱滑动或使用侧键移位来完成。

中风和脑外伤后痉挛的手

图21.19指关节残余的过度伸展天鹅颈畸形可以通过以下方法治疗：（A）近端固有性松解；（B）使用远端的指浅屈肌滑动进行肌腱断端，该滑动在屈肌腱鞘的起点周围重新走行或锚定在近端指骨的骨中。

提示和技巧

痉挛性天鹅颈畸形?区分外在引伸肌的内在“紧度”。?前者通过内在释放（背侧）或掌侧部分延长治疗。?后者通过中央滑动（“Fowler”）腱切断术进行手术治疗。?“轻度”天鹅颈可采用8字形夹板治疗。天鹅颈畸形可能是由于固有的痉挛或过度的手指伸肌。每一个都会导致掌指尖钢板过度拉伸，导致该关节过度伸展。因此，准确的诊断对于正确的外科治疗是至关重要的。这两种天鹅颈畸形的变体是通过观察主动指伸展时的MP关节位置来区分的。先天性肌肉痉挛患者

病人选择

评估和治疗的原则与脑瘫非常相似。弯曲手指的程序分为功能性程序或卫生程序。在固定关节挛缩形成之前，早期矫正畸形，手术效果更佳。手术不应被视为最后的治疗手段。“非功能性”外科手术实际上可能有助于整体身体功能。例如，尽管在痉挛性放松后上肢没有活动功能，但是可以方便地穿衣，或者将手放在助行器上可以改善行走。指甲可能会挖进手掌，手掌皮肤可能会被浸泡。紧握的拳头通常伴随着手腕的弯曲。评估手指主动屈曲。如果钻杆关节弯曲，而倾斜关节保持伸展，则FDS中出现痉挛，而不是FDP。

外科技术

如果有皮肤浸润和无意志性屈曲，则需要显著延长屈肌肌腱，并进行浅表至深部（STP）转移。如果要进行简单的肌腱切断术，最好的情况是通过STP转移实现质量动作抓握模式，而在最坏的情况下，如果要进行简单的肌腱切断术，则只需进行被动的伸展约束，而不是关节不稳定的“松手”。可能需要相关程序，如腕部屈肌放松和Z延长。如果对外部屈肌有自主性的控制，并且屈曲挛缩程度较轻，则通过锐利切开肌内肌腱纤维来完成部分延长FDS、FDP甚至FPL。掌侧短夹板可用于术后舒适，但应立即开始积极运动。屈肌-旋前肌滑动有时可用于对弯曲的肘部、前臂旋前、手腕和手指屈曲进行更全面的矫正。

结论

上肢挛缩不仅是关节病理学的结果，也是关节周围结构紊乱、肌腱粘连和肌肉失衡所致。正确的治疗取决于正确的诊断。已知有多种特殊的疾病会导致挛缩，但手外科医师必须治疗的最常见的情况是创伤的后果。细致的术后治疗和夹板是优化最佳功能结果的关键。

未来方向

对于关节挛缩和关节僵硬，广泛清醒的局部麻醉技术为外科治疗增加了一个额外的维度。用这种方法，人们可以在手术室评估功能结果。病人可以立即看到疼痛的结果。这项技术也可以作为进行术后手部治疗的桥梁。生物化学和机械疤痕修复是目前研究的方向。矫正手术的引入将使伤口愈合的所有阶段再次出现炎症、水肿、胶原沉积和疤痕重塑。术后关节松脱和腱松解后新瘢痕形成的问题仍然是一个问题。在痉挛领域，步态分析一直是评估下肢的关键。我们现在正从上肢运动分析实验室获得见解。这不仅有助于术前分析痉挛问题，也有助于评估术后功能结果。

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