病历书写实用手册版

声明：该文档来源网络，版权归原作者所有，仅供参考学习，如有侵权请联系删除！

前言

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历质量的高低是医务人员专业知识、分析能力、学术思想、医院管理水平的具体反映。为规范医务人员的病历书写，提高病历质量，依据国家卫健委《病历书写基本规范》编写了《病历书写规范实用手册》。本手册涵盖了西医病历书写基本要求，西门（急）诊病历、住院病历的书写格式和西医病历范例等内容。医院的医务人员在临床工作中查阅、指导及应用。希望此手册能为广大医务人员日常临床工作中提供更好的帮助。

第一部分基本要求

一、病历概念

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，须有资质医师（护士）签名。

二、病历文字及用语要求

病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，具体到分钟。

三、病历书写的种类及记录内容

（一）门（急）诊病历格式及记录内容

门诊病历本：医院门诊应用的有患者保存的门诊简要病历。门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页：内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。接诊医师应注意认真填写。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

（二）住院病历种类

1.住院病历：包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

2.入院记录：是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

（三）规范住院病历书写名称

1.住院病历是患者在住院期间的全部诊疗资料，必须按照《病历书写基本规范》的规定名称规范书写，如：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。不得随意用“入院志”、“住院志”、“住院记录”、“再入院志”等名称。

2.病程记录：分首次病程记录、病程记录、术后首次病程记录、上级医师查房记录等。不得用“首次病程志”、“首程记录”、“术后志”“术后首程”等不规范名称。

3.转科记录：不用“转出志”、“转入志”等。

4.阶段小结：不用“病历小结”、“月小结”等。

5.出院记录：不用“出院小结”、“出院总结”等。

6.交、接班记录：不用“交、接班志”等。

7.死亡记录：不用“死亡小结”、“死亡总结”。

8.手术记录：不用“手术志”、“手术总结”等。

9.手术同意书：不用“手术协议书”、“手术合同书”等。

10.规范诊断：

入院记录应用初步诊断，出院诊断；24小时内入出院记录应用入院诊断，出院诊断；24小时内入院死亡记录，入院诊断，死亡诊断；交（接）班记录，入院诊断，目前诊断；转科记录，入院诊断，目前诊断；

11.首次病程记录中的诊疗计划，不能用“诊疗意见”、“治疗计划”等。

第二部分病历书写人员资格、时限的要求

一、病历书写人员资格要求

（一）医务人员需按照规定的内容书写病历，并由相应医务人员签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

（二）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

（三）书写病历的医师规定：

门（急）诊病历记录，由接诊医师（首诊医师）；入院记录、出院记录、死亡记录、手术同意书、术前小结、阶段小结、特殊检查、特殊治疗同意书，由经治医师书写；首次病程记录、日常病程记录，由经治医师或值班医师书写；日常病程记录也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名；交（接）班记录由交（接）班医师书写完成；转科记录，由转出科室和转入科室医师分别书写；有创诊疗操作记录，由操作医师（经治医师）书写；会诊记录，分别由申请医师和会诊医师书写；麻醉术前访视记录、麻醉同意书、麻醉记录及麻醉术后访视记录，由麻醉医师记录；手术记录、由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名；手术安全核查记录，由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方签字确认；手术清点记录，由巡回护士和手术器械护士签名确认；术后首次病程记录，由参加手术的医师书写；病重（病危）患者护理记录，由护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录并签字；病危（重）通知书，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情并签字；辅助检查报告单，由报告人员签名或者印章（备案）；医嘱单由医师书写签字、执行护士签名（备案）；疑难病例讨论记录、急危重患者的抢救记录，主持人需审核讨论记录并签字。

二、书写病历的时限要求

1.24小时内完成的病历：入院记录、再次或多次入院记录；24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录；死亡记录、出院记录、接班记录、转入记录、手术记录、术前和术后24小时内查房记录（术者）；

2.常规会诊医师在24小时内完成会诊并记录；

3.及时完成的记录：门（急）诊病历记录、手术安全核查记录、麻醉记录；

4.需即刻完成的记录：术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、手术清点记录、病危（重）通知书，病重（病危）患者护理记录；会诊记录急会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到场，并即刻完成会诊记录；

5.抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记；

6.患者入院8小时内完成首次病程记录；

7.交班前由交班医师完成交班记录；患者转出科室前医师完成转出记录；

8.患者死亡一周内完成死亡病例讨论记录；

9.手术前完成手术同意书、术前小结、术前讨论；输血前完成输血治疗知情同意书；实施特殊检查、特殊治疗前，完成特殊检查、特殊治疗同意书；麻醉前完成麻醉同意书、术前麻醉访视记录；

10.上级医师查房记录，主治医师（中级别医师）首次查房记录于患者入院48小时内完成，每周至少查房3次；主任医师（最高级别医师）72小时内完成，每周至少查房2次；

11.一个月完成阶段小结。

12.日常病程记录，对病危患者病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。

第三部分病历书写格式及范例

一、门（急）诊病历格式

（一）初诊病历记录：

1.时间：按24小时制，记录到分钟。

2.主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。

3.现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患者的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）。

4.既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史。

5.体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。

6.诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“？”。

7.治疗意见：包括进一步检查措施或建议；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限，用药方法及疗程，预约下次门诊日期，随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有