欧洲儿童急性胃肠炎处理循证指南2014

住院管理

住院指征是什么？

建议住院的指征为出现如下情况之一：

(1)休克；

(2)重度脱水(9％的体重)；

(3)神经系统异常(嗜睡、抽搐等)；

(4)顽固性呕吐或呕吐胆汁；

(5)口服补液治疗失败；

(6)可疑外科情况；

(7)随访困难和无法建立好的家庭治疗(Vb，D)(强推荐，低质量证据)。

卫生和隔离预防措施是什么？

除标准预防措施(手卫生、个人防护设备、污染患儿的护理设备、环境卫生包括纺织品、洗衣房和充足的病房空间)外，建议增加接触隔离措施(Vb，D)(强推荐，极低质量证据)。

美国儿科学会提出的管理AGE患儿的接触预防措施如下：

(1)可能条件下，设立单独病房(因年幼儿童无法控制排泄)；

(2)戴手套(非无菌)；

(3)脱手套后进行手卫生；

(4)处理及照料患儿时穿隔离衣。不支持患儿集中管理，即使基于病原因素，因多病原风险可能加重病情。

鼻饲补液的指征是什么？

当口服补液不能实施时，鼻饲肠内补液是一个好办法，发生严重不良反应更少、住院时间更短，而且对大多数患儿有效。建议在静脉补液之前进行(Ⅰ，A)(强推荐，中等质量证据)。

快速(40~50ml/kg，3～6h内)和标准(24h)鼻饲补液同样有效，均被推荐(Ⅱ，B)(弱推荐，中等质量证据)。

鼻饲补液量尚无一致意见，通常在3~6h内给予总量40～50ml／kg液体。

静脉补液的指征是什么？

以下情况需要静脉输液：

(1)休克；

(2)脱水伴意识改变或严重酸中毒；

(3)通过口服或肠内补液，脱水无改善或加重；

(4)适当的口服或鼻饲补液后仍持续呕吐；

(5)严重腹胀和肠梗阻(Vb，D)(强推荐，低质量证据)。

口服补液是所有AGE患儿的一线治疗，有报道显示，对重度脱水患儿，口服补液与静脉补液疗效相当。某些临床情况下则需要静脉补液。口服补液较静脉补液更有效且无创，所以应该尝试并推广。对那些静脉补液的患儿一旦无静脉补液指征，应尽快改为口服补液。

如何对患儿进行静脉补液

1．AGE继发休克患儿：应静脉快速给予20ml/kg的等渗晶体溶液(0.9％氯化钠或乳酸林格液)(Vb，D)(强推荐，极低质量证据)。

如果首次补液后血压没有得到改善，可给予第2次(甚至第3次)20ml／kg等渗晶体溶液，输注时间10～15min，同时应该考虑导致休克的其他原因(Vb，D)(强推荐，极低质量证据)。

2．对严重脱水但未出现休克的患儿：严重脱水患儿可给予快速静脉补液，在2~4h内给予20ml／(kg·h)的0.9％的氯化钠(Ⅱ，B)(强推荐，中等质量证据)。

静脉补液患儿，可用含葡萄糖溶液进行维持补液治疗(Ⅲ，C)(弱推荐，低质量证据)。

推荐在静脉补液的第1个24h内使用不低于0.45％的氯化钠(Na+≥77mmol/L)来预防低钠血症(Ⅲ，C)(弱推荐，低质量证据)。

患儿开始排尿后，在血清电解质水平已知的情况下，可添加20mmol／L的氯化钾(Vb，D)(弱推荐，低质量证据)。

3．静脉补液速度：传统静脉补液治疗脱水的速度较慢，通常为24h，因此患儿住院时间延长。静脉补液的目的是补充因AGE丢失的液体及继续损失量(维持量)，维持量可根据Holliday-Segar方案计算得出(表3)。

表3Holliday-Segar方法估算维持液量

目前有专家倾向于快速静脉补液。事实上，快速补充细胞外液体可改善胃肠道及肾脏灌注、更快恢复经口喂养、更快纠正电解质及酸碱紊乱，因而缩短恢复时问及住院时间。根据年龄不同，WHO建议在3～6h内完成静脉补液。

基于这一方案，各种学会推荐快速静脉补液：0.9％氯化钠，约20ml／(kg·h)，用2～4h，接着口服补液治疗，若仍需静脉补液，则继续输注含葡萄糖晶体液。

4．静脉补液的成分：0.9％氯化钠能够有效降低低钠血症的风险，因此推荐用于大多数病例的初始补液。对罕见但极严重的休克病例，推荐用乳酸林格液(Ⅲ，C)(强推荐，低质量证据)。

在静脉补液后续阶段，体液一旦恢复可在生理盐水中添加葡萄糖(“维持治疗”)(Ⅲ，C)(弱推荐，低质量证据)。

5．高钠血症的治疗：用低渗口服补液盐(ORS)进行口服或鼻饲补液，是安全有效的治疗方式，比静脉补液副作用少(Ⅲ，C)(弱推荐，极低质量证据)。

如果患儿有高钠血症，并且需要静脉补液：

(1)使用等渗溶液(0.9％氯化钠)进行液体丢失的补充和维持治疗(Ⅲ，C)(强推荐，极低质量证据)；

(2)缓慢补充累计损失量，通常48h内，以每小时血钠浓度下降不超过0.5mmol／L为宜(Ⅲ，C)(弱推荐，极低质量证据)；

(3)密切监测血钠浓度(Vb，D)(弱推荐，极低质量证据)。

有可以缩短住院时间的治疗措施吗？

有效益生菌株的摄人能缩短住院时间，可在AGE住院患儿中使用(Ⅱ，B)(强推荐，低质量证据)。因严重轮状病毒AGE住院的患儿，口服血清免疫球蛋白可能获益(Ⅲ，C)(弱推荐，极低质量证据)。无乳糖配方可考虑用于5岁以下因AGE住院的患儿(Ⅰ，A)(弱推荐，低质量证据)。

1．益生菌：目前有数种益生菌在住院患儿中应用，尽管普遍认为益生菌缩短腹泻病程，但其在缩短住院时间方面的作用证据微弱。

2．营养干预：一项Cochrane综述评价了不含乳糖与含乳糖饮食对5岁患儿的疗效，包含29项针对住院患儿的研究，数据来自高、中等收入国家。结果显示，与含乳糖的奶、奶制品或食品相比，不含乳糖的食物缩短住院患儿腹泻持续时间约18h。

3．其他治疗措施：轮状病毒AGE患儿，病情重和(或)免疫功能低下者、腹泻严重者口服免疫球蛋白可缩短住院时间(见抗病毒治疗)。其他药物如蒙脱石和消旋卡多曲已被证明可有效缩短AGE患儿症状持续时间(见药物治疗)。

AGE住院患儿何时出院？

当满足下述条件时，住院的AGE患儿可考虑出院(Vb，D)(弱推荐，低质量等级)：

(1)体重增加和(或)临床状态表明已获得了充分的补液治疗；

(2)不再需要静脉补液；

(3)口服摄入量≥丢失量；

(4)医院进行随访。

大多数患儿并不需要AGE及腹泻痊愈才能出院。重要的是要认识到出院指征与患儿回归正常社会生活并不同；后者可能需要出院后数天。

以上全文摘自《中华儿科杂志》年7月第53卷第7期

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