中药综合中医诊断基础四诊问诊
2016-11-30 来源：不详 浏览次数：次上一期给大家讲解的是：第一章中医诊断基础概述+四诊之闻诊。
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年
8月26日
第二章中医诊断基础
中医诊断基础四诊(问诊)(上)
四诊，它包括望、闻、问、切四个内容。
二、问诊(★☆☆)
问诊是了解病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要的地位。因为疾病的很多情况，如疾病发生、发展、变化的过程及治疗经过，患者的自觉症状、既往病史、生活史和家族史等，只有通过问诊才能获得。
问诊的内容主要包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等。
一般情况，包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。
询问一般情况，一是为了便于与病人或家属进行联系和随访，对病人的诊治负责。二是可使医生获得与疾病有关的资料，为疾病的诊断提供一定的依据。年龄、性别、职业、籍贯等不同，则有不同的多发病，见表2-27
表2-27
问一般情况的临床意义
患者一般情况
临床意义
年龄
小儿
水痘、麻疹、顿咳等病
老年人
虚证
青壮年
实证
性别
妇女
月经、带下、妊娠、产育等方面的疾病
籍贯
长江以南十三省市的江湖岸区
多有血吸虫病
桑蚕地区
多钩虫病
职业
某些职业
矽肺、铅中毒、汞中毒
既往病史是指患者平素的身体健康状况和过去的患病情况。家族史主要是询问与患者有血缘关系的直系亲属的健康与患病情况。
了解病人既往病史与家族史，往往在诊断中有者一定的提示作用。见表2-28。
表2-28
问家族史与既往史的临床意义
既往史
临床意义
素患肝阳偏亢
可以引起中风
素有胃病、癫痫等疾患
容易复发
素体虚弱
现患疾病多属虚
素体阳盛
用药则宜偏凉
询问家族史，对在某些遗传性疾病和传染性疾病的诊断上也有帮助。
(一)恶寒发热、但寒不热、但热不寒、寒热往来的临床意义
问寒热指询问病人有无怕冷或发热的感觉。寒与热是临床最常见症状，是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据。
“寒”指病人自觉怕冷的感觉。病人自觉怕冷，多加衣被或近火取暖而不能缓解者，谓之恶寒。病人自觉怕冷，多加衣被或近火取暖能够缓解者，谓之畏寒。发热，包括病人体温升高，或体温正常而病人自觉全身或局部(如手足心)发热。
问寒热，首先应该询问病人有无怕冷或发热的症状。如有寒热的症状，必须询问怕冷与发热是否同时出现，还应注意询问寒热的新久、轻重程度、持续时间的长短，寒热出现有无时间或部位特点，寒热与体温的关系，寒热消长或缓解的条件，及其兼症等。
1.恶寒发热同见的临床意义
病人恶寒与发热同时出现，是表证的特征性症状。其机理是外邪侵袭肌表，正气与邪气相互斗争，卫气宣发失常所致。
恶寒重发热轻指患者感觉怕冷明显，并有轻微发热的症状。是风寒表证的特征，由外感风寒之邪所致。因寒为阴邪，其性收引，寒邪袭表，正邪相争，肌膝闭塞，卫阳郁闭于内，肌表失于温煦，故恶寒重而发热轻。
发热重恶寒轻指病人自觉发热较重，同时又有轻微怕冷的症状。是风热表证的特征，由外感风热之邪所致。因风热为阳邪，阳邪致病则阳盛，阳盛则热，故发热明显;风热袭表，使凑理开泄，故同时有轻微恶寒。
外感表证的寒热轻重，不仅与感受病邪的性质有关，而且与感邪的轻重和邪正的盛衰有着密切的关系。一般情况下，感邪轻，则寒热俱轻;感邪重，则寒热俱重;邪正俱盛，则寒热俱重;邪盛正衰，则恶寒重而发热轻。
2.但寒不热的临床意义
指病人只感寒冷而不发热的症状，临床常见虚寒证或里寒实证。
3.但热不寒的临床意义
指病人只发热，而无怕冷之感的症状。多系阳盛或阴虚所致，是里热证的特征证候。根据发热的轻重、时间、特点等，临床上常见以下三种类型：
(1)壮热指高热(体温在39℃以上)持续不退，不恶寒只恶热的症状。多见于伤寒阳明经证和温病气分阶段，属里实热证。多因风热内传，或风寒入里化热，正邪相搏，阳热炽盛，蒸达于外所致。常兼面赤、口渴、大汗出、脉洪大等症。
(2)潮热指按时发热，或按时热势加重，如潮汐之有定时的症状。
临床常见有三种情况见表2-29。
表2-29
潮热的分型和临床意义
潮热分型
病机
发热表现
兼见病症
阴虚潮热
阴液亏虚，不能制阳
午夜和夜间有低热；严重者，感觉有热自骨内向外透发者，称为“骨蒸潮热”
颧赤、盗汗、五心烦热（即胸中烦、手足心发热而喜就凉处）
湿温潮热
湿邪黏腻，湿遏热伏
午后热甚、身热不扬（即肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手）
大便溏薄、胸闷呕恶、头重困重
阳明潮热
胃肠燥热内结
下午3～5时(即申时)热势较高者，故称“日晡潮热”
口渴饮冷、腹胀便秘
(3)长期低热指发热不高，体温一般在38℃以下，或仅自觉发热的症状。发热时间一般较长，病因病机较为复杂。常见于温病后期和某些内伤杂病。
长期微热，劳累则甚，兼疲乏、少气、自汗等症者，多属气虚发热。
4.寒热往来的临床意义
指病人自觉恶寒与发热交替发作的症状。是邪正相争，互为进退的病理反映，是半表半里证的特征。
若病人恶寒战栗与高热交替发作，每日或二三日发作一次，发有定时的症状。兼有剧烈头痛、口渴、多汗等症。常见于疟疾。
(二)表证辨汗、自汗、盗汗、绝汗、战汗的临床表现及意义
汗是阳气蒸化津液经玄府达于体表而成。
询问时，应首先询问病人汗出与否。若有汗，则应进一步询问汗出的时间、多少、部位及其主要兼症;若无汗，则应重点询问其兼症。
1.表证辨汗
表证是病位在肌表，了解表证有汗与无汗，往往可以分辨感受外邪的性质和正气的盛衰。表证无汗，多属风寒表证，因寒性收引，外感寒邪，则腠理致密，玄府闭塞所致。表证有汗，多属风热表证，为热邪袭表，迫津外泄;若兼见恶风，脉浮缓，多见于风邪犯表证，为风性开泄，肌腠疏松。
2.自汗
指醒时经常汗出，活动后尤甚的症状。常兼见神疲乏力，少气懒言或畏寒肢冷等症状，多见于气虚证和阳虚证。
3.盗汗
指睡时汗出，醒时汗止的症状。多见于阴虚证。若气阴两虚，常自汗、盗汗并见。
4.绝汗
指在病情危重的情况下，出现大汗不止的症状。常是亡阴或亡阳的表现。绝汗的内容见表2-30。
表2-30
绝汗的分型及临床意义
症状表现表现
绝汗类型
临床意义
病势危重，冷汗淋漓如水，面色苍白，肢冷脉微
亡阳之汗
阳气亡脱，津随气泄
病势危重，汗热而黏如油，躁扰烦渴，脉细数疾
亡阴之汗
枯竭之阴津外泄
5.战汗
指病人先恶寒战栗而后汗出的症状。常见于温病或伤寒邪正剧烈斗争的阶段，是病变发展的转折点。若汗出热退，脉静身凉，提示邪去正复，疾病向愈;若汗出而身热不退，烦躁不安，脉来急疾，提示邪盛正衰，病情恶化。
此外，身体的某一部位汗出，也是体内病变的反映。应询问局部汗出的情况及其兼症，有助于病证的诊断。如上焦热盛，迫津外泄或中焦湿热蕴结，湿郁热蒸，迫津上越，汗出仅见头部的头汗;老年人气喘的头额汗出，多为虚证;重症末期，突然额汗大出，属虚阳上越，阴虚不能附阳，阴津随气而脱;因风痰、痰瘀、风湿等阻滞经络，营卫不能周流，气血失和所致的半身出汗;阴经郁热熏蒸的手足心汗;心脾两虚的心胸汗出。汗出有冷感多因阳气虚或惊吓所致，汗出有热感多因里热蒸迫所致。
(三)疼痛的性质特点及不同部位疼痛的临床意义
疼痛是临床上最常见的一种自觉症状。患病机体的各个部位皆可发生。疼痛有虚实之分。实性疼痛多因感受外邪、气滞血瘀，痰浊凝滞，或食积、虫积、结石等阻滞脏腑经脉，气血运行不畅所致，即所谓“不通则痛”。虚性疼痛多因阳气亏虚，精血不足，脏腑经脉失养所致，即所谓“不荣则痛”。
1.疼痛的性质特点及临床意义
(1)胀痛指疼痛兼有胀感的症状。是气滞作痛的特点。如胸、胁、院、腹胀痛，多是气滞为患。如胃脘胀痛，则为中焦寒凝气滞，胸胁胀痛，则为肝郁气滞等。但头目胀痛，则多因肝火上炎或肝阳上亢所致。
(2)重痛指疼痛兼有沉重感的症状。多因湿邪困阻气机所致。由于湿性重浊黏滞，故湿邪阻滞经脉，气机不畅，使人有沉重而痛的感觉。重痛常见于头部、四肢、腰部以及全身。
(3)刺痛指疼痛如针刺之状的病状。是瘀血致痛的特点。如胸、胁、脘、腹等部位刺痛，多是瘀血阻滞，血行不畅所致。
(4)绞痛指痛势剧烈，如刀绞割的症状。多因有形实邪闭阻气机所致。如心血瘀阻引起的真心痛，蛔虫上窜引起的脘腹痛，石淋引起的腰痛或小腹痛等，皆具有绞痛的特点。
(5)灼痛指疼痛有灼热感而喜凉的症状。常见于两肋或胃脘部。火邪窜络所致者，为实证;阴虚火旺所致者，为虚证。
(6)冷痛指疼痛有冷感而喜暖的症状。常见于头、腰、脘腹部等处。寒邪阻滞经络所致者，为实证;阳气亏虚，脏腑经脉失于温煦所致者，为虚证。
(7)隐痛指疼痛不剧烈，尚可忍耐，但绵绵不休的症状。多因阳气精血亏虚，脏腑经脉失养所致。常见于头、胸、脘、腹等部位。
(8)掣痛指抽掣牵引作痛，由一处连及他处的症状。多由筋脉失养，或筋脉阻滞不通所致，多与肝病有关。
问痛，除询问疼痛的部位及性质外，还应询问疼痛持续的时间、喜按还是拒按。见表2-31。
表2-31
问疼痛持续的时间、喜按还是拒按的临床意义
症状表现
临床意义
新病疼痛，痛势剧烈，持续不解，或痛而拒按
实证
久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，或痛而喜按
虚证
2.不同部位疼痛的临床意义
由于机体的各个部位总是与一定的脏腑经络相联系，所以通过询问疼痛的部位，可以了解病变所在的脏腑经络，对于诊断有着重要的意义。
(1)头痛指头的某一部位或整个头部疼痛的症状。由于手、足三阳经均直接循行于头部，故“头为诸阳之会”。
头痛有虚实之分。凡外感风、寒、暑、湿、燥、火以及瘀血、痰浊、郁火、阳亢、癥积、寄生虫等阻滞或上扰脑窍所致者，多属实证;凡气血阴精亏虚，不能上荣于头，脑窍空虚所致者，多属虚证。
根据头痛的部位，可确定其病变在哪一经。如太阳经与督脉行于头后，故后头连项痛，病在太阳经;阳明经与任脉行于头前，故前额连眉棱骨痛，病在阳明经;少阳经行于头两侧，故头两侧痛，病在少阳经;足厥阴经系目系达巅顶，故巅顶痛，病在厥阴经等。
(2)胸痛指胸的某一部位疼痛的症状。胸居上焦，内藏心肺，故胸痛多与心肺病变有关。不同具体部位的胸痛的临床意义见表2-32。
表2-32
各型胸痛的临床意义
胸痛表现
临床意义
左胸心前区憋闷作痛，时痛时止者
痰、瘀等邪阻滞心脉
胸胀痛而走窜，嗳气痛减
气滞
胸痛，咳喘气粗，壮热面赤者
邪热壅肺，肺络不利
胸痛喘促而伴有发烧，咳吐铁锈色痰
肺热
胸痛，颧赤盗汗，午后潮热者
肺阴亏虚，虚火灼络
胸痛彻背，背痛彻胸
心阳不振
(3)脘痛指上腹部、剑突下，胃之所在部位疼痛的症状。因寒、热、气滞、瘀血和食积所致者，属实证;因胃阴虚或胃阳不足，胃失所养引起者，属虚证。
(4)胁痛指胁的一侧或两侧疼痛的症状。肝郁气滞、肝胆湿热、肝胆火盛、血瘀气滞及饮停胸胁，阻滞气机、经脉不利，均可导致胁痛。
(5)腹痛指剑突下至耻骨毛际以上(胃院所在部位除外)的腹部疼痛，或其中某一部位疼痛的症状。腹有大腹、小腹和少腹之分。脐以上为大腹，属脾胃;脐以下至耻骨毛际以上为小腹，属膀胱、大小肠及胞宫;小腹两侧为少腹，是足厥阴肝经循行的部位。属肾、膀胱、大小肠及胞宫，小腹两侧为少腹，是肝经经脉所过。
因寒、热、寒湿、湿热、气滞、瘀血、结石、虫积和食积等所致者，多属实证;因气虚、血虚、阳虚、阴虚所致者，多属虚证。
(6)腰痛腰为肾之府，腰痛见于虚证者多责之于肾，乃身中经气阴阳虚损，不能温煦、滋养而致。若属实证，常由风寒湿邪阻滞经脉，或瘀血阻络所产生。
(7)四肢痛四肢疼痛，可有关节痛、肌肉痛、筋骨痛等区别，多因风寒湿邪或风湿热邪侵袭，以致气血阻滞，运行不畅所引起。亦有因脾胃虚损，水谷精微不能敷步于四肢而致。若疼痛独见于足跟者多属肾虚。
下一期给大家讲解的是：中医诊断基础四诊之问诊（中）。
