透析中并发症之肌肉痉挛

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透析中并发症之肌肉痉挛

今日话题　　　　　　　　01病因

求木之长者，必固其根本;欲流之远者，必浚其泉源。

透析过程中肌肉痛性痉挛的发病机理不明。最重要的4个诱发因素是低血压、低血容量（低于干体重）、高超滤率(体重增加过大)、应用低盐透析液。这些因素使血管收缩致肌肉灌注不足，最后导致二次损伤——肌肉松弛。虽然在血压恢复足够时，痛性痉挛仍然持续存在，但是肌肉痉挛最常见的还是与低血压相关。痛性痉挛的发生率随体重丢失呈对数增长，体重丢失2%、4%、6%时，相应的痛性痉挛发生率分别为2%、26%、49%。痛性痉挛在透析第一个月更常见，在后续治疗中会相对减少。心脏指数低的患者痉挛发生率也会较高。在每月的常规实验室检查时，诊断不明的血清肌酸磷酶激酶升高可能是透析时痛性痉挛引起的。低镁血症可能导致透析过程中出现对治疗抵抗的肌肉痛性痉挛。低钙血症同样被认为是一个可能的原因，特别在应用相对低钙透析液(19.25mmol/L)和无钙的磷酸盐结合剂和(或)西那卡赛的患者。使用常规钾浓度(2mmol/L)的透析液时，透析前低钾血症将加重，也同样将促进痛性痉挛的发生。

02处理

山重水复疑无路，

柳暗花明又一村。

当低血压和痛性痉挛同时发生时，用0.9%的盐水治疗可能有效，然而治疗后肌肉痛性痉挛仍持续存在并不少见，高渗溶液(盐水、葡萄糖、甘露醇)在扩张肌肉血管方面可能更有效，更适合用于处理急性肌肉痛性痉挛。既然高渗盐水治疗带来的钠负荷加重可能出现问题，可以应用高张葡萄糖以治疗非糖尿病患者的痛性痉挛(Sherman,)。甘露醇可能在透析患者中蓄积，特别是发生在痛性痉挛的晚期才使用时。硝苯地平(10mg)，有时可逆转痛性痉挛。尽管报道硝苯地平并不显著降低血压，但仍建议只在血流动力学稳定的患者中用于治疗痛性痉挛。强迫受累的肌肉伸展(比如踝关节屈曲对抗腓肠肌冲击痛性痉挛)可解除痛苦。总之，治疗方案应个体化。

03预防

宜未雨而绸缪，

毋临渴而掘井。

预防低血压可防止部分痛性痉挛发生

1、伸展运动。对于透析相关痛性肌肉痉挛和夜间发生痛性肌肉痉挛进行一系列针对受影响肌群的伸展运动可能有用，也是一线治疗的方法。2、透析液那钠浓度。透析液钠浓度与痛性肌肉痉挛发生率呈反比，提高浓度达到比透析后出现口渴感时的钠浓度阈值稍低的水平是有益的，使用钠梯度透析可以减少痛性肌肉痉挛的发生，但是有时可能导致IDWG和血压升高。3、透析液中的镁离子。避免透析前低镁、低钙、低钾血症也可能同样有益，在一项初步研究中使用镁浓度为0.5mmol/L的透析液比使用镁浓度为0.mmol/L的透析液的痛性肌肉痉挛发生率低。然而给非尿毒症患者补充镁是没有作用的，而且给透析患者补充镁需要非常谨慎，奥拉美(醋酸钙/碳酸镁)用作磷结合剂与司维拉姆比，肌肉痉挛的发生率没有明显变化。

4、生物素。据报道给予生物素每天1mg，可改善透析中肌肉痉挛，尽管基线血清水平高于对照组，这项研究需进一步确认后才可以广泛推荐生物素使用。5、肉碱、奥沙西泮和维生素E。透析患者补充肉毒碱，可以减少透析中肌肉痉挛的发生率，还可以使用奥沙西泮和维生素E。6、奎宁。硫酸奎宁在透析前虽然可以有效的防止透析中肌肉痉挛的发生，但目前认为是不可取的，因为它与血小板减少症、过敏反应和QT间期延长有关。美国食品药品监督管理局(FDA)已经发出了大量的指导文件，旨在建议卫生专业人员停止使用奎宁治疗腿部肌肉的痛性痉挛。

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文/编辑by黄思飞

责任编辑by陈瑞斯

校审by赵占正

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