ICU人工气道患者行肠内营养期间误吸发生

来源：国际护理学杂志

作者：詹静晔杨秀芳陆娟

机械通气和肠内营养是ICU常见的两种治疗手段，在机械通气治疗中，实施有效的肠内营养，能改善营养摄取、降低重症患者感染性并发症的发生率和病死率，是预防呼吸机相关性肺炎的重要相关因素。但有资料显示，误吸为肠内营养中最危险的并发症，由鼻饲导致误吸而引起的吸入性肺炎发生率为10%?43%，而张金环等研究发现机械通气患者误吸的总发生率为9%?69%，较其他住院患者高4?21倍，从而延长患者住院时间及入住ICU时间，增加患者机械通气时间，增加病死率及治疗费用。因此，在肠内营养过程中，必须及时评估病情并采取预见性的措施，预防误吸的发生，以提高患者的抢救成功率和生存质量。现通过对近几年来发表的国内外有关机械通气患者行肠内营养期间误吸发生的原因及预防的文献进行回顾分析，综述如下。

1.基本概念

1.1误吸定义

指患者进食到口咽部的食物或反流的胃内容物不能及时咽下或吐出而误入气管内、吸入肺部，这些物质可以是固体，如经口进食的患者吃的食物或异物；也可以是液体，如患者口鼻腔的血液、唾液或是鼻饲时反流入气管内的营养液。微误吸是指气管导管气囊与呼吸道壁之间存在细小间隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道，一般是指1ml的误吸，很少引起急性症状，往往只表现为支气管痉挛。

1.2误吸判定

有文献指出：

①大量胃内容物从口鼻腔涌出；

②气促明显，肺部湿罗音增多；

③血氧饱和度突然降低，心率加快；

④从患者气道中吸出胃内容物；

⑤影像学显示：肺纹理增粗，有炎性反应斑片影出现，同时符合以上几项，即可判定为误吸。

1.3吸入性肺炎诊断标准

凌亚兴等认为有明显误吸史，胸部X光片出现新的浸润性阴影，伴有下列表现之二者：

①发热:体温在38.3T以上，或较前升1T以上。

②脓痰或痰量明显增多。

③肺部出现新的湿性罗音。

④白细胞总数或中性粒细胞增高。

⑤血气分析提示急性I型呼吸衰竭。即可诊断为吸入性肺炎。

2.人工气道患者误吸发生相关危险因素

2.1胃管的影响

Pick等认为胃管直径越粗，对食管下端括约肌的扩张开放作用越大，发生胃内容物反流的机会亦相应增加，误吸也更易发生。研究表明，常规留置胃管的深度为45?55cm(相当于发际至剑突的距离），此深度留置胃管的患者较易发生误吸。

2.2患者卧位不当

有研究表明，鼻饲时体位不当是引发误吸的危险因素之一，持续后仰卧位或平卧位及床头角度过低，会增加患者的误吸率，这是因为重力作用导致营养液反流入呼吸道，进而导致误吸及吸入性肺炎的发生，因此患者在鼻饲过程中应尽量避免床头位置过低，特别是鼻饲结束后应维持半卧位30?60min，防止营养液反流引起患者呛咳导致误吸的发生。

2.3患者意识情况

有研究表明，意识程度的下降特别格拉斯哥昏迷评分表评分在8分者是误吸的危险因素之一，这是由于这些患者鼻饲时吞咽反射、咳嗽反射减弱，而导致鼻饲营养液容易误吸入气管内，而格拉斯哥昏迷评分表评分在8分的神经系统疾病患者通常都存在颅内压力的增高，颅内压增高会影响胃的排空能力而导致胃潴留，从而增加误吸发生的可能性，此外，这类患者有可能会存在不同程度的缺氧、胃肠黏膜缺血水肿、胃肠动力障碍，进行肠内营养后容易出现反流。另外，由于患者意识不清，常常导致痰液无法咳出，需护士行机械吸痰，而吸痰过程中如果插入过深，吸痰时间过长，动作粗暴极易造成患者剧烈呛咳、呕吐而产生营养液反流入气管内而引起误吸。

2.4胃潴留

危重患者常常由于缺氧及卧床活动不够而导致胃动力不足，容易导致营养液潴留在胃内，此时如果未定时监测胃内残余量，一旦患者胃残余量过多再加上吸痰等的外力刺激，胃内容物就易反流入气管内而导致误吸的发生，一般而言，残留量ml，误吸发生率在20%?26%，当残留量ml时，误吸率达25%~40%。

2.5鼻饲方法

秦环龙认为，输注的速度和容量明显影响胃内压力和胃食管反流，间歇重力输注及推杆式灌注器多次灌注会导致营养液在胃内短时间内过多，胃内压力急剧增加，再加上如果输注的营养液温度过冷、可能会导致胃痉挛而引起患者呕吐或者胃潴留，从而增加误吸的发生率。

2.6人工气道与机械通气

有研究表明，吞咽功能的正常对保证食物及口腔分泌物不流入呼吸道起着重要作用，气管插管的患者，由于气管导管的存在，可抑制患者的吞咽功能甚至咽肌的萎缩，削弱了食管对反流胃内容物的清除功能，而易使反流胃内容物吸入肺内，另外气管导管气囊压迫食管上段括约肌也可能影响其防止食管、咽反流的功能，而机械通气患者由于腹腔压力的增高也会增加误吸的发生率。如果人工气道患者气囊压力过低，患者发生呕吐反流时的营养液及其他物质就有可能通过气道与气囊之间的缝隙流入呼吸道而发生误吸。

3.误吸预防措施

3.1胃管的选择及置管方式的改变

研究表明，选择适宜管径大小的胃管进行鼻饲可降低误吸的发生率，成人可选择14号胃管，管径越细，营养液的流速和滴速会相应降低，胃管的材质越软对患者鼻咽部的刺激就越小，就越不容易引起患者咳嗽、呕吐、恶心等不适反应，对降低误吸发生率也有一定影响。王艳芳等研究发现，肠内营养患者胃管插入深度为60?70cm，其误吸率比常规插入45?55cm者明显降低，因此可将胃管置入幽门以后来降低误吸的发生率。经皮内镜下空肠造口（PEJ）的同时放置胃造口管（PEG），即在经空肠行EN的同时行胃肠减压，可有效降低误吸的发生率，此外，手术者在术中直接放置空肠造口管行EN，也能明显降低误吸发生率，且在腹壁形成窦道后方便更换造口管。

3.2选择合适卧位

进行肠内营养的过程中主张在病情允许下抬高床头30°?45°或取半卧位，在吸痰、翻身等其他操作时，避免床头长时间过低，并且尽可能保持体位相对稳定，特别是灌注完毕后需维持半卧位至少30min以上，可以加速胃排空防止营养液反流导致误吸。如若病情不允许，应尽可能抬高床头至病情允许范围内，一旦病情允许，及时保持合理卧位，翻身时动作轻柔协调，固定好气管插管，避免导管脱出、移位，对于机械通气患者，翻身时需避免呼吸机管路的牵拉，翻身后需听诊双肺呼吸音是否一致。

3.3意识障碍患者

对于意识障碍患者以及老年患者，要保持鼻饲前呼吸道通畅，应在翻身拍背并且吸净呼吸道分泌物后进行鼻饲营养，痰液过多的患者如若在鼻饲过程中进行吸痰操作时，动作需轻柔，避免插入气道过深刺激患者剧烈呛咳，避免吸痰时间过长，在需放平床头进行操作时，必要时可暂停鼻饲来降低误吸的发生率。

3.4胃残余量测定

定期进行胃残余量测定可以降低误吸风险，在每次输注肠内营养液前及期间，Juv6-Udina等的随机对照试验表明需每隔4h抽吸并估计胃内残余量，经鼻饲泵持续泵入的患者也是如此，若残余量每次ml，需遵照医嘱延缓鼻饲或暂停鼻饲，必要时可遵医嘱加用胃动力药物，以防止胃潴留而致误吸。但是又有研究认为，用胃残余量来预测反流误吸的风险有效性较差，而马俊萍等关于不同肠内营养输注方式引起反流误吸风险的对比研究认为定时监测胃残余量是非常有必要的，但是关系不密切。

3.5鼻饲方法改进

叶向红等研究发现，胃肠蠕动每4h听诊一次有助于明显减少误吸的发生率，并且对于腹腔高压患者可定时检查腹腔压力来判断腹腔间隙综合征的轻重。使用鼻饲泵勻速泵入肠内营养，能够最大限度地保证营养液的输注速度、浓度维持在恒定的条件下，使营养液均勻地输入患者体内，减少了对于胃肠道的刺激，在使用鼻饲泵的过程中，应由慢到快，总量应由少到多，使患者逐步适应，同时给予适当的加温措施，如在喂养管末端夹加温器，使营养液的温度维持在38T作用，能避免过冷的营养液对于胃肠道刺激，减少胃潴留而降低误吸发生率。有研究认为，尽量避免夜间输注，因为夜间持续输注肠内营养液比一次性投给或间断输注更容易增加误吸、反流的发生率。

3.6呼吸道管理

规范化气道管理，保持呼吸道通畅，充分湿化痰液，使痰液充分引流，每班常规听诊人工气道患者呼吸音情况，双肺呼吸音是否对称，每次吸痰前、后均需听诊双肺呼吸音情况。保持气囊压力在正常范围之内（2.5?3.0kPa），通过气囊压力表每4h监测气囊压力一次，每次监测气囊压力时必须将气囊上分泌物吸引干净，避免测压时气囊压力表与气囊连接后造成的压力下降后引起气囊与气囊壁之间产生的空隙增大，导致气囊上方的分泌物等通过缝隙流向气囊下方的气道而造成误吸，如遇气囊压力不足，需及时补充气囊内气体以达到正常范围并需考虑每次监测气囊压力时本身造成的压力下降而造成的压力损失，每4h行声门下吸引一次，可降低误吸的发生率。

4.小结

误吸是ICU人工气道患者行肠内营养期间最常见的并发症之一，误吸发生原因诸多，包括有胃管置入过浅、过粗、患者持续后仰卧位、意识障碍、胃残余量ml、鼻饲过快、过多或者是过冷的营养液、人工气道患者气囊压力不足等原因。我们在工作中应注意避免发生上述情况，通过调整胃管置入深度至幽门后，并且置入较细材质的胃管，给予鼻饲患者半卧位，定时监测胃残余量及气囊压力，使用输注泵勻速输注温度适中的鼻饲液等预见性措施来有效预防误吸的发生，从而缩短患者住院时间及ICU入住时间、降低并发症发生率，减少患者住院费用，以提高患者的抢救成功率和生存质量。

文献来源：国际护理学杂志，，35（6）：-

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